Características Diagnósticas
As
características essenciais da Perturbação Pós-Stress Traumático
consistem no desenvolvimento de sintomas típicos no indivíduo após a
exposição a um stressor traumático extremo, envolvendo uma experiência
pessoal directa a um acontecimento real, que envolve morte, ameaça de
morte ou ferimento sério, ou outra ameaça à integridade física; ter
testemunhado ou presenciado um evento que envolve morte, ferimentos ou
ameaça à integridade física de outra pessoa; ou ter conhecimento sobre
morte violenta ou inesperada, ferimento sério ou ameaça de morte ou
ferimento experimentados por um membro da família ou outra pessoa do
círculo íntimo do indivíduo.
A resposta emocional do indivíduo ao evento deve envolver
medo intenso, sentimento de impotência ou horror (em crianças, a
resposta pode envolver comportamento desorganizado ou agitação).
Os sintomas característicos resultantes da exposição a um
trauma extremo incluem uma reexperienciação persistente do evento
traumático, evitamento de estímulos associados com o trauma,
embotamento ou arrefecimento emocional geral e sintomas persistentes de
activação psicofisiológica. Para fazer o diagnóstico quadro sintomático
completo deve estar presente durante mais de um mês e a perturbação
deve causar sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no
funcionamento social, ocupacional ou outras áreas importantes da vida
do indivíduo.
Os acontecimentos traumáticos vivenciados incluem
geralmente, mas não se limitam a, combate militar, agressão pessoal
violenta (ataque sexual, ataque físico, assalto à mão armada, roubo),
sequestro, ser tomado como refém, ataque terrorista, tortura,
encarceramento como prisioneiro de guerra ou em campo de concentração,
desastres naturais ou causados pelo homem, acidentes de viação graves
ou receber o diagnóstico de uma doença implicando ameaça à vida. Nas
crianças, os eventos sexualmente traumáticos podem incluir experiências
sexuais inadequadas em termos do desenvolvimento, sem violência ou
danos físicos reais ou ameaçadores. Os acontecimentos traumáticos observados
incluem, mas não se limitam a, testemunhar ferimentos sérios ou morte
não natural de uma outra pessoa devido a um assalto violento, acidente,
guerra ou desastre, ou deparar-se inesperadamente com um cadáver ou
partes de corpos humanos. Os acontecimentos traumáticos vivenciados por outros,
dos quais o indivíduo toma conhecimento, incluem, mas não se limitam a,
ataque pessoal violento, acidente grave ou ferimentos sérios sofridos
por um membro da família ou amigo íntimo; conhecimento da morte súbita
ou inesperada de um membro da família ou amigo íntimo; conhecimento de
uma doença ameaçadora da vida (num dos filhos por. ex.). A perturbação
pode ser especialmente grave ou duradoura quando o stressor é de
natureza humana (por ex., tortura, violação). A probabilidade do
desenvolvimento desta perturbação aumenta proporcionalmente à
intensidade da agressão e proximidade do stressor.
O
evento traumático pode ser reexperienciado de várias maneiras.
Geralmente, a pessoa tem recordações intrusivas e recorrentes do
evento, ou pesadelos recorrentes, durante os quais o evento é revivido
ou representado de qualquer outra forma. Em casos raros, a pessoa
experimenta estados dissociativos (perda da consciência do que faz ou
diz) que duram de alguns segundos a várias horas, ou mesmo dias,
durante os quais partes do acontecimento traumático são revividos e a
pessoa comporta-se como se o vivenciasse naquele instante. Estes
episódios, designados por flashbacks, comportam intenso
sofrimento psicológico e activação psicofisiológica (taquicardia,
sudorese, agitação) frequentemente ocorrem quando a pessoa é exposta a
eventos activadores que lembram ou simbolizam um aspecto do
acontecimento traumático (por ex., aniversários do evento traumático;
tempo frio ou guardas uniformizados para sobreviventes de campos de
concentração em climas frios; tempo quente e húmido para combatentes em
zonas tropicais; entrar num elevador para uma mulher que foi violada
num elevador).
 Os
estímulos associados com o trauma são persistentemente evitados. O
indivíduo em geral faz esforços deliberados no sentido de evitar
pensamentos, sentimentos ou conversas sobre o acontecimento traumático
e procura evitar actividades, situações e pessoas que possam lembrar o
evento. Este evitamento de lembranças pode incluir amnésia para
aspectos importantes do evento traumático. A diminuição da resposta aos
estímulos do mundo externo, conhecida como "torpor psíquico",
“embotamento psíquico” ou "anestesia emocional", geralmente começa logo
após o evento traumático. O indivíduo pode queixar-se de acentuada
diminuição do interesse ou da participação em actividades anteriormente
gratificantes, de se sentir desligado ou afastado de outras pessoas, ou
de ter uma capacidade acentuadamente reduzida de sentir emoções
(especialmente aquelas associadas com intimidade, ternura e
sexualidade). O indivíduo pode ter um sentimento de futuro encurtado
(por ex., não espera ter uma carreira profissional, casamento, ter
filhos ou um tempo normal de vida). O indivíduo tem sintomas
persistentes de ansiedade ou maior activação psicofisiológica que não
estavam presentes antes do trauma. Estes sintomas podem incluir
dificuldades em conciliar ou manter o sono, possivelmente devido a
pesadelos recorrentes durante os quais o evento traumático é revivido,
hipervigilância e resposta de alarme exagerada. Alguns sujeitos podem
relatar irritabilidade ou acessos de cólera ou ainda dificuldades em
concentrar-se ou completar tarefas.
Diferenças Quanto ao Inicio e Duração
Os
especificadores seguintes devem ser tomados em conta para definir o
início e a duração dos sintomas da Perturbação Pós-Stress Traumático:
Agudo. Este especificador deve ser usado quando a duração dos sintomas é inferior a 3 meses.
Crónico. Este especificador deve ser usado quando os sintomas duram 3 meses ou mais.
Com Início Dilatado. Este especificador indica que decorreram pelo menos 6 meses entre o evento traumático e o início dos sintomas.
Características Clínicas e Perturbações Associadas
Características Clínicas
 Os
indivíduos com Perturbação Pós-Stress Traumático podem descrever
sentimentos de culpa por terem sobrevivido quando outros morreram ou
pelas coisas que tiveram de fazer para sobreviverem. O evitamento
fóbico de situações ou actividades que lembram ou simbolizam o trauma
original pode interferir nos relacionamentos interpessoais e levar a
conflitos conjugais, divórcio ou perda do emprego.
A seguinte constelação de sintomas associados pode
ocorrer, sendo vista com maior frequência em associação com um stressor
interpessoal (por ex., abuso físico ou sexual na infância, maus tratos
em casa, ser tomado como refém, encarceramento como prisioneiro de
guerra ou em campo de concentração, tortura): deterioração na modulação
dos afectos; comportamento impulsivo e autodestrutivo; sintomas
dissociativos; queixas físicas; sentimentos de ineficácia pessoal,
vergonha, desespero ou perda da esperança; sentimento de injustiça
permanente; perda de crenças anteriormente mantidas; hostilidade;
isolamento social; sensação de ameaça constante; dificuldade no
relacionamento com outros; ou uma mudança nas características prévias
de personalidade.
Comorbilidade
Os indivíduos que sofrem de
Perturbação Pós-Stress Traumático podem ter um risco acrescido de
sofrer também de Perturbação de Pânico, Agorafobia, Perturbação
Obsessivo-Compulsiva, Fobia Social, Fobia Específica, Perturbação
Depressiva Major, Perturbação de Somatização e Perturbações
Relacionadas com Abuso e Dependência de Substâncias. Não se sabe até
que ponto essas perturbações precedem ou se seguem ao início da
Perturbação Pós-Stress Traumático.
Dados laboratoriais associados. O aumento da
activação neurofisiológica pode ser medido por estudos do funcionamento
autonómico (por ex., ritmo cardíaco, electromiografia, resistência
galvânica da pele).
Achados ao exame físico e condições médicas gerais associadas. Condições médicas gerais podem ocorrer em consequência do trauma (por ex., traumatismo craniano, queimaduras).
Características Específicas Relacionadas com a Cultura e a Idade
Os
indivíduos que emigraram recentemente de áreas de convulsão social e
conflito civil podem ter taxas elevadas de Perturbação Pós-Stress
Traumático. Essas pessoas podem sentir-se especialmente relutantes em
divulgar experiências de tortura e trauma, devido à sua situação
vulnerável como exilados políticos. Para esses indivíduos são
necessárias avaliações específicas das experiências traumáticas e
sintomas concomitantes.
Em crianças mais jovens, os sonhos aflitivos com o
acontecimento traumático podem, em algumas semanas, mudar para
pesadelos generalizados com monstros, para salvamento de outras pessoas
ou pesadelos carregados de ameaças para si mesmo ou para outros. As
crianças pequenas em geral não têm o sentimento de estarem revivendo o
passado; ao contrário disso, a revivência do trauma pode ocorrer
através de jogos repetitivos (por ex., uma criança que esteve envolvida
num acidente automobilístico grave recria repetidamente desastres de
automóvel com carrinhos de brinquedo). Devido à dificuldade de uma
criança em descrever a diminuição do interesse por actividades
significativas e embotamento afectivo, esses sintomas devem ser
atentamente avaliados pelas descrições feitas pelos pais, professores e
outros próximos que tem possibilidade de observar a criança. Em
crianças, o sentimento de um futuro encurtado pode ser evidenciado pela
crença de que a vida será demasiado curta e não inclui a chegada à
idade adulta. Pode também haver um "presságio catastrófico", isto é, a
crença na capacidade de prever eventos futuros indesejáveis. As
crianças também podem apresentar vários sintomas físicos, tais como
dores abdominais ou de cabeça.
Frequência
Estudos na
comunidade revelam uma prevalência durante a vida da Perturbação
Pós-Stress Traumático variando de 1 a 14%, estando a variabilidade
relacionada aos métodos de determinação e à população estudada. Estudos
na população geral nos EUA encontraram valores de 8% ao longo da vida.
Estudos de indivíduos de risco (por ex., combatentes, vítimas de
erupções vulcânicas, violação, assalto, genocídio) apresentaram taxas
de prevalência variando de 3% a 58%. Um dado indirecto relaciona-se com
o índice de criminalidade, violência ou desastre natural numa região.
Pois a perturbação não existe sem stressor.
| 1993 |
1994 |
1995 |
1996 |
1997 |
1998 |
1999 |
2000 |
2001 |
2002 |
| 2378 |
2274 |
2344 |
2541 |
2761 |
3050 |
2826 |
2654 |
2927 |
2783 |
| 2378 |
-4,4% |
- 1,4% |
6,9% |
16,1% |
28,3% |
18,8% |
11,6% |
23,1% |
17,0% |
Portugal, crime contra as pessoas evolução percentual - 1993 a 2002 (Fonte da Polícia Judiciária)
Evolução
A
Perturbação Pós-Stress Traumático pode ocorrer em qualquer idade,
incluindo a infância. Os sintomas em geral iniciam-se nos primeiros 3
meses após o trauma, embora possa haver um lapso de meses ou mesmo anos
antes do seu aparecimento. Os sintomas da perturbação e o relativo
predomínio da reexperiência, evitamento e sintomas de activação
neurofisiológica podem variar com o tempo. A duração dos sintomas
varia, ocorrendo recuperação completa dentro de 3 meses em
aproximadamente metade dos casos, com muitos outros apresentando
sintomas persistentes durante mais de 12 meses após o trauma.
A gravidade, duração e proximidade da exposição de um
indivíduo ao evento traumático são os factores mais importantes que
determinam a probabilidade de desenvolvimento deste perturbação.
Existem algumas evidências de que as redes de suporte
social, a história familiar, experiências da infância, variáveis da
personalidade e perturbações mentais preexistentes podem influenciar o
desenvolvimento da Perturbação Pós-Stress Traumático. Esta perturbação
pode desenvolver-se em indivíduos sem quaisquer condições
predisponentes, em particular se o stressor for especialmente forte.
Padrão Familiar
Existe
evidência de uma componente familiar na transmissão da vulnerabilidade
à Perturbação Pós-Stress Traumático. Estudos com gémeos avaliando
vários mediadores tem chegado ás mesmas conclusões. Avaliando a
agregação familiar da Perturbação Pós-Stress Traumático por stressor,
verifica-se que se herda provavelmente uma propensão por stressor (por
ex. herda-se para violação ou assalto não para catástrofe natural). Em
vários estudos de gémeos foram encontradas alterações em aspectos
bioquímicos cerebrais relacionados com a dopamina, a serotonina e com a
noradrenalina. Além disso, tem sido referido que a história de
depressão em familiares em primeiro grau está relacionada com o aumento
da vulnerabilidade à Perturbação Pós-Stress Traumático
Diagnóstico Diferencial
Na
Perturbação Pós-Stress Traumático, o stressor deve ser de natureza
extrema (isto é, consiste numa ameaça à vida). Em contrapartida, no Perturbação de Ajustamento,
o stressor pode ter qualquer gravidade. O diagnóstico de Perturbação de
Ajustamento aplica-se a situações nas quais a resposta a um stressor
extremo não satisfaz os critérios para Perturbação Pós-Stress
Traumático (ou para outra perturbação mental específica) e a situações
nas quais o padrão sintomático da Perturbação Pós-Stress Traumático
ocorre em resposta a um stressor não considerado extremo (por ex.,
abandono pelo cônjuge, demissão do emprego).
Nem toda a sintomatologia que ocorre em indivíduos
expostos a um stressor extremo deve necessariamente ser atribuída à
Perturbação Pós-Stress Traumático. Os sintomas de evitamento, anestesia
emocional e maior activação psicofisiológica presentes antes da
exposição ao stressor não preenchem os critérios para o diagnóstico da
Perturbação Pós-Stress Traumático e exigem a consideração de outros
diagnósticos (por ex., Perturbação do Humor ou outra Perturbação de
Ansiedade). Além disso, se o padrão de resposta sintomática a um
stressor extremo satisfaz os critérios para outra perturbação mental
(por ex., Perturbação Psicótica Breve, Perturbação Conversiva,
Perturbação Depressiva Maior), esses diagnósticos devem ser feitos em
vez de, ou em conjunto com Perturbação Pós-Stress Traumático.
O Perturbação de Stress Agudo distingue-se da
Perturbação de Stress Pós-Traumático porque o padrão sintomático da
Perturbação de Stress Agudo deve ocorrer dentro de 4 semanas após o
evento traumático e resolver-se em um período de 4 semanas. Se os
sintomas persistem por mais de 1 mês e satisfazem os critérios para
Perturbação Pós-Stress Traumático, o diagnóstico é mudado de
Perturbação de Stress Agudo para Perturbação Pós-Stress Traumático.
Na Perturbação Obsessivo-Compulsiva existem
pensamentos intrusivos recorrentes, mas estes são experimentados como
inadequados e não têm relação com a vivência de um evento traumático.
Os flashbacks na Perturbação Pós-Stress Traumático devem ser
diferenciados das ilusões, alucinações e outras perturbações da
percepção que podem ocorrer na Esquizofrenia, outras Perturbações Psicóticas, Perturbação do Humor com Sintomas Psicóticos, Delirium, Perturbações Induzidas por Substâncias e Perturbações Psicóticas Devido a uma Condição Médica Geral.
A simulação
deve ser despistada particularmente naquelas situações em que está em
jogo uma remuneração financeira, apreciação para a obtenção de
benefícios, ou em que existam quaisquer sentenças judiciais em
andamento das quais, a situação clínica possa trazer benefícios para o
sujeito
A simulação deve ser descartada naquelas situações em que
entram em jogo uma remuneração financeira, qualificação para benefícios
ou determinações forenses.
Tratamento
O tratamento da
Perturbação Pós-Stress Traumático deverá ser feito considerando vários
aspectos gerais, como seja a existências de comorbilidade física,
psíquica e a idade.
Regra geral, os painéis de especialistas defendem, ou a
psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC) como primeira escolha ou a
(TCC) associada a medicação como segunda opção da primeira escolha
(dependendo da formação dos especialistas).
Farmacoterapia
Utilizam-se independentemente do stressor:
• ISRS (inibidores selectivos da recaptação da serotonina): fluoxetina, sertralina, fluvoxamina e paroxetina.
• Venlafaxina
• Considerar
ainda: antidepressivos tricíclicos, benzodiazepinas (por ex.
clonazepam), buspirona e estabilizadores do humor (por. ex. valproato
de sódio).
Psicoterapia
As técnicas que se enunciam
são aplicadas consoante o tema dominante do quadro clínico. É uma
escolha baseada em critérios clínicos. Quando bem escolhidas e
aplicadas, todas as técnicas parecem demonstrar a mesma eficácia. A
intervenção individual é em geral a preferida pelos especialistas.
• Terapia de exposição (ás cenas traumáticas e à rede de
estímulos associados. Recurso a gravação e audição das descrições como
trabalho de casa
• Terapia cognitiva (por. ex. nas vítimas de violação Terapia do Processamento Cognitivo)
• Treino de Inoculação ao Stress (relaxamento, treino da respiração, modelagem coberta, dramatização ou roll-playing, paragem do pensamento, reformulação do dialogo interno-diálogo autodirigido-)
Nota:
O texto apresentado é uma adaptação do autor do Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders- Fourth Edition, Text Revision
(DSM-TR) da American Psychiatric Association (APA , 2000).
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